南通市关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法

发布时间： 2013-10-21　 访问次数：1字体：[ 大 中 小 ]

　　为更好地保障城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保人员的基本康复需求，进一步提高医疗保障水平，根据江苏省人力资源和社会保障厅《印发江苏省关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法的通知》（苏人社发［2010］479号）的文件精神，结合我市实际，制定本办法。

　　一、适用对象

　　已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇医保”）、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”），需医疗康复的参保人员，需抢救性康复的0-6岁残疾儿童，需适配辅助器具的持证肢体、视力残疾人和0-6岁听力残疾儿童。

　　二、康复项目

　　1．纳入基本医疗保障的部分医疗康复项目（附件1）。

　　2．纳入基本医疗保障的0-6岁残疾儿童抢救性康复项目（附件2）。

　　3．纳入基本医疗保障的肢体、视力残疾人和0-6岁听力残疾儿童适配辅助器具（附件3）。

　　三、康复治疗机构

　　（一）定点医疗（康复）机构

　　1．符合规定条件的定点医疗机构。

　　2．经认定的辅助器具适配及康复定点机构。

　　（二）定点医疗（康复）机构条件

　　1．定点医疗机构：

　　（1）开展医疗康复定点医疗机构的条件：二级及二级以上医疗保险定点医疗机构，设置有康复科并配有专职康复医师、康复治疗师，并有相应的康复治疗专用设备及场所。

　　（2）定点医疗机构开展准入基本医疗保险范围的康复项目，须审核备案。有条件的定点医疗机构可向城镇医保或新农合经办机构提出申请，经办机构按规定进行审核同意后，方可开展规定的相应康复项目。

　　2．定点康复、辅助器具适配机构：

　　具有规定的康复、辅助器具适配资质，愿意提供优良的康复、辅助器具适配服务，并经人社、卫生、残联等部门共同认定的康复、辅助器具适配机构。

　　四、康复治疗流程

　　（一）需医疗康复的参保人员在定点医疗机构进行医疗康复分别按城镇医保、新农合的规定执行。

　　（二）0-6岁残疾儿童抢救性康复和辅助器具适配按以下办法执行：

　　1．参保人员持身份证或户口本、城镇医保或新农合医疗证卡及医疗保险定点的二级及二级以上医院或指定医院出具的儿童抢救性康复、需要辅助器具适配项目的诊断证明，至当地县级残联提出申请，经残联审核后填写《南通市残疾儿童抢救性康复登记审批表》或《南通市辅助器具适配登记审批表》，转介至相应的定点康复或辅助器具适配机构。

　　2．定点康复或辅助器具适配机构对残联转介的对象进行评估审核后，在相应的审批表上盖章确认，同时提供残疾儿童抢救性康复或辅助器具适配预算，并经当地城镇医保或新农合经办机构审核备案后，方可在定点康复、辅助器具适配机构接受康复训练或适配辅助器具。

　　（三）上述康复治疗的参保人员，执行定点医疗（康复）机构的工作流程和服务规范，医疗保险待遇分别按当地城镇医保、新农合的政策规定执行。

　　（四）定点医疗（康复）机构应为参保患者提供优良的医疗（康复）服务，不得拒收符合规定的参保患者，对就医康复患者进行身份识别，防范冒名就医康复等欺诈行为发生。同时要加强管理，完善基础台账资料，对康复效果进行总结评价。

　　五、支付标准与费用结算

　　（一）支付标准

　　1．纳入基本医疗保障的部分医疗康复项目及项目等级、使用范围、支付次数等详见附件1。参保人员发生符合规定的医疗康复项目费用分别按城镇医保、新农合参保对象的政策规定支付。

　　2．纳入基本医疗保障的残疾儿童抢救性康复项目：设立0-6岁残疾儿童抢救性听力言语康复、智力康复、孤独症康复、肢体康复（包括脑瘫）四个康复专项，参保患儿发生的符合基本医疗保险规定的上述康复专项费用，医疗保险基金按80%的

　　比例支付,最高支付限额详见附件2。

　　3．假肢、矫形器、助听器、电子耳蜗和助视器等辅助器具适配在规定的项目价格内按照城镇医保50%，新农合30%的比例报销，最高支付限额详见附件3。

　　4．假肢、矫形器、助听器、电子耳蜗和助视器等辅助器具适配所支付的医疗保险基金单独结算，不计入个人医疗保险年度费用累计。

　　5．已纳入城乡医疗救助对象范围的参保人员在享受城镇医保、新农合待遇的基础上，其医疗保险范围内的个人负担费用及适配假肢、矫形器、助听器、电子耳蜗和助视器等辅助器具在规定的项目价格内的个人负担费用按城乡医疗救助有关规定进行补助。

　　（二）费用结算

　　1．参保人员凭社会保障卡或新农合参保卡在具备医疗康复资质的定点单位划卡就诊，发生符合规定的医疗康复费用，属参保人员个人支付的，由个人直接支付给定点单位；属医疗保险或新农合基金支付的，由医疗保险或新农合经办机构与定点单位按规定支付。

　　2．符合条件的定点医疗（康复）机构，应严格按照医疗保险和新农合康复项目的规定，根据病情，制定详实的康复治疗方案，做到合理治疗，合理收费。不得超执业范围或超规定的病种、适应症、疗程、治疗期限、支付限定等进行康复医疗。

　　3．需审批的残疾儿童抢救性康复或残疾人辅助器具适配须由残联审批并经当地医疗保险或新农合经办机构办理备案手续后，医疗保险或新农合基金按规定支付。未经审批、备案的康复医疗费用医疗保险或新农合基金不予支付。

　　4．参保人员因医疗康复需要转市外三级以上或上一级专科医疗机构就诊的，须按医疗保险或新农合规定办理相应的转院手续方可报支相应的医疗康复费用。

　　5．转市外或尚未实现联网结算的定点医疗（康复）机构进行医疗康复或辅助器具适配的，参保人员先行垫付后，凭社会保障卡或新农合参保卡、审批表、费用明细清单和有效票据等相关资料到医疗保险或新农合经办机构核报。

　　6．医疗康复费用的报销以年度为单位，逾期不予报支，具体按医疗保险或新农合规定执行。

　　7．违反本办法和医疗保险及新农合相关规定的医疗康复费用，医疗保险及新农合基金不予支付并按相关规定处理。

　　六、组织落实

　　各地要高度重视残疾人医疗保障工作，不断提高参保率，实行应保尽保，将城乡所有残疾人分别纳入城镇医保和新农合范围，城乡符合条件的贫困残疾人参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的费用由当地政府补贴或全额承担。各级人力资源社会保障部门和卫生部门要积极创造条件，不断提高管理服务水平，为残疾人参保登记、费用结算提供便捷服务；各级财政部门对已经纳入基本医疗保障范围的医疗康复项目，可相应或逐步调整财政专项资助；各级民政部门要对符合条件的残疾人，在城镇医保、新农合补偿的基础上按照规定给予医疗救助，做好城乡医疗救助与城镇医保及新农合制度的衔接；各级残联要严格审批手续，做好残疾人管理服务和康复数据信息采集工作。各相关部门要加强协作，相互配合，确保办法顺利实施。

　　本办法从2011年10月1日执行，由市人力资源和社会保障局、卫生局、财政局、民政局、残联按职责分工负责解释。原《关于调整部分诊疗项目的通知》（通人社［L］［2010］15号）停止执行。

附件：1．南通市纳入基本医疗保障的部分医疗康复项目

　　2．南通市纳入基本医疗保障的残疾儿童抢救性康复项目

　　3．南通市纳入基本医疗保障的残疾人辅助器具

　　4．南通市残疾儿童抢救性康复登记审批表

　　5．南通市辅助器具适配登记审批表

附件一：

南通市纳入基本医疗保障的部分医疗康复项目

序 号	收费 编码	项目名称	项目等级		备注
			城镇 医保	新农合
1	340200020	运动疗法	诊乙3	个人先付30%后，其余参照城镇医保标准的60%结报	限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次（包括合并项目计算）。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中一项。
2	340200040	偏瘫肢体综合训练	诊乙3	个人先付30%后，其余参照城镇医保标准的60%结报	一个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中一项。
3	340200041	脑瘫肢体综合训练	诊乙1	个人先付30%后，其余参照城镇医保标准的60%结报	限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时只支付其中一项。
4	340200042	截瘫肢体综合训练	诊乙3	个人先付30%后，其余参照城镇医保标准的60%结报	一个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中一项。
5	340200031	作业疗法	诊乙3	个人先付30%后，其余参照城镇医保标准的60%结报	限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。
6	340200038	认知知觉功能障碍训练	诊乙2	个人先付30%后，其余参照城镇医保标准的60%结报	限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。一个疾病过程支付不超过3个月。
7	340200034	言语训练	诊乙2	个人先付30%后，其余参照城镇医保标准的60%结报	限器质性病变导致的中、重度语言障碍。一个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。
8	340200037	吞咽功能障碍训练	诊乙2	个人先付30%后，其余参照城镇医保标准的60%结报	限中、重度功能障碍；限三级医院康复科或康复专科医院使用，一个疾病过程支付不超过3个月。
9	340200003	日常生活能力评定	诊乙2	个人先付30%后，其余参照城镇医保标准的60%结报	限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。一个疾病过程支付不超过4次。
10	31041027	定向条件反射测定（含游戏测定和行为观察）	诊乙1	个人先付30%后，其余参照城镇医保标准的60%结报	限4周岁以下儿童。
11	31041028	助听器选配实验（含编程）	诊乙2	个人先付30%后，其余参照城镇医保标准的60%结报	限中度以上听力减退，每年支付不超过2次。
12	31041029	电子耳蜗编程	诊乙2	个人先付30%后，其余参照城镇医保标准的60%结报	限重度、极重度听力减退，开机后，首年每月不超过4次，次年每月不超过1次，两年后每年不超过2次。
13	31041030	真耳分析	诊乙2	个人先付30%后，其余参照城镇医保标准的60%结报	和助听器选配实验结合，每年支付不超过2次。
14	330502020	电子耳蜗植入术	诊乙2	个人先付30%后，其余参照城镇医保标准的60%结报	限重度、极重度听力减退，一个疾病过程支付不超过1次。
15	340200039	社区康复测查	诊乙2	个人先付30%后，其余参照城镇医保标准的60%结报	社区康复患者接受综合检查和指导，每月不超过2次。
16	340200001	徒手平衡功能检查	诊乙2	个人先付30%后，其余参照城镇医保标准的60%结报	限器质性病变，一个疾病过程支付不超过3次。
17	340200002	仪器平衡功能评定	诊乙2	个人先付30%后，其余参照城镇医保标准的60%结报	限器质性病变，一个疾病过程支付不超过3次。
18	340200014	失认失用评定	诊乙2	个人先付30%后，其余参照城镇医保标准的60%结报	限器质性病变，一个疾病过程支付不超过3次。
19	340200023	电动起立床训练	诊乙3	个人先付30%后，其余参照城镇医保标准的60%结报	限中枢神经系统疾病及损伤发病后六个月内进行的康复治疗。
20	340200024	平衡功能训练	诊乙3	个人先付30%后，其余参照城镇医保标准的60%结报	限中枢神经系统疾病及损伤发病后六个月内进行的康复治疗, 与运动疗法同时使用时只支付其中一项。
21	340200021	减重支持系统训练	诊乙3	个人先付30%后，其余参照城镇医保标准的60%结报	限中枢神经系统疾病及损伤发病后六个月内进行的康复治疗，与运动疗法及偏瘫、脑瘫、截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中一项。
22	340100018	电子生物反馈疗法	诊乙3	个人先付30%后，其余参照城镇医保标准的60%结报	限中枢神经系统疾病及损伤发病后六个月内进行的康复治疗。

　　注:新农合最高支付限额为10万元。

附件二：

南通市纳入基本医疗保障的残疾儿童

抢救性康复项目

附件三：

南通市纳入基本医疗保障的残疾人辅助器具

附件四：

南通市残疾儿童抢救性康复登记审批表

注：1、限0-6岁残疾儿童,办理备案时请携带相关病历资料。

　　2、此表一式三份，一份留县级残联备案，一份留定点机构备案，一份留城镇医保或新农合经办机构备案作为报销凭据附件。

附件五：

南通市辅助器具适配登记审批表（5-1）

（助听器、电子耳蜗）

注：助听器适配限6岁及以下儿童。此表一式三份，一份留县级残联备案，一份留定点康复机构备案，一份留城镇医保或新农合经办机构备案作为报销凭据附件。

南通市辅助器具适配登记审批表（5-2）

（假肢）

注：此表一式三份，一份留县级残联备案，一份留定点康复机构备案，一份留城镇医保或新农合经办机构备案作为报销凭据附件。

南通市辅助器具适配登记审批表（5-3）

（矫形器）

注：限6岁及以下儿童。此表一式三份，一份留县级残联备案，一份留定点康复机构备案，一份留城镇医保或新农合经办机构备案作为报销凭据附件。

南通市辅助器具适配登记审批表（5-4）

（助视器）

注：此表一式三份，一份留县级残联备案，一份留定点康复机构备案，一份留城镇医保或新农合经办机构备案作为报销凭据附件。